Временно исполняющему полномочия главы Талдомского городского округа	
(наименование должности руководителя)	
Администрации Талдомского городского округа	
(наименование организации)	
Ю.В. Крупенину	
(Фамилия И.О. руководителя)	
	
от 	Арендатора            	

(Фамилия имя  отчество )	

ЗАЯВЛЕНИЕ
на обработку персональных данных

Я,		
	(ф.и.о) (представитель юридического лица)

  Договор аренды №                дата                          кадастровый номер  уч.                                                                   	

даю согласие  Администрации Талдомского городского округа
(наименование организации)	
на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку моих персональных данных, а именно – совершение действий, предусмотренных п. 3 ч. 1 ст. 3 Федерального закона от 27.07.2006 г. № 152 ФЗ «О персональных данных», содержащихся в настоящем заявлении, в целях обеспечения информирования о размере текущей и просроченной задолженности, иную информацию, касающуюся услуг, предоставляемых Арендатору, информацию об изменениях условий Договора, о новых заключённых Договорах, а именно:
1. Дата рождения и место рождения__________________		
(число, месяц, год)	
2. Документ, удостоверяющий личность ___________		
	(наименование, номер и серия документа,	
                                                                                                                	
кем и когда выдан)	
                                                                     Дата выдачи	
	
3. Адрес фактического проживания		
	(почтовый адрес фактического проживания)	

	

	
4. ИНН	___________________________ / ОГРН(для юр.лиц)__________________________	

5. Номер страхового свидетельства пенсионного страхования	_______________________	

6. Номер мобильного телефона ______________________		
7. Адрес электронной почты _________________________	
Об ответственности за достоверность представленных сведений предупрежден(а).	
					
(Фамилия И.О.)		(подпись)		(дата)